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健康常识  
肝病专科单病种辨证施护
【字体: 】 发布日期:2006-4-15  点击次数:992 双击自动滚屏,单击停止
黄疸
黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现,其中以目睛黄染为本病特征。 西医根据黄疸发生的机理将黄疸分为“溶血性黄疸”、“阻塞性黄疸”、“肝细胞性黄疸”三类,常见于病毒性肝炎、肝硬化、胆石症,胆囊炎以及消化系统肿瘤等疾病。
1、病因病机:形成黄疸的病理因素,主要是湿。《金匮要略》记载:“黄家所得,从湿得之。”由于湿阻中焦,脾胃功能失常,影响肝胆的疏泄,以致胆汁不循常道,溢于肌肤,而发生黄疸。
(1)外感湿热疫毒:夏秋季节,暑湿当令,或因湿热之邪偏盛,从表入里,内蕴中焦,湿郁热蒸,不得泄越而发病。或因湿热挟时邪疫毒,则其病势暴急,具有传染特点,表现热毒炽盛的严重现象,且预后差,又称急黄。
(2)饮食不节,伤及脾胃:过食肥甘油腻,寒凉生冷,或饥饱不度、酗酒,劳倦太过,均可损伤脾胃,使脾失健运,湿浊内生,郁而化热,熏蒸于肝胆,胆汁不循常道,外溢肌肤,下注膀胱,从而表现为目黄、肤黄、小便黄的黄疸病证。由于致病因素不同,个体素质的差异,表现为湿热和寒湿两个方面。若因湿热所伤,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热相交,由脾胃而熏蒸肝胆,胆热液泄,表现为阳黄证候。 若因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,则湿从寒化,寒湿郁滞中焦,致使中阳不振,脾气壅遏不运,胆汁为湿所用,表现为阴黄证。
(3)积聚日久:因瘀血阻滞胆道,胆汁外溢发生黄疸。
(4)内伤不足,脾虚气亏,血败而不华色,可发生黄疸。
2、辨证论治:黄疸的辨证,应以阴阳为纲,阳黄以湿热为主,阴黄以寒湿为主。多选化湿邪,利小便之法。
(1)阳黄:① 热重于湿: 证候:身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或见腹部胀满,心中懊恼,恶心,口干苦,小便黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数。 ② 湿重于热: 证候:身目皆黄,黄色不如前者鲜明,头重身困,身热不扬,胸脘痞满,恶心呕吐,食欲减退,腹胀,便溏,口中粘腻,舌苔厚腻微黄,脉濡滑或滑缓。
(2)急黄:湿热疫毒,传入营血,内陷心肝。证候:病热迅猛,黄疸急速加深,身面均黄,黄色如金,高热烦渴,胸腹胀满,恶心呕吐,神昏谵语,或有痉厥。邪入阴血,则见鼻衄、齿衄、呕血、便血、或身有瘀斑等;可有腹水,嗜睡昏迷,舌质红降,苔黄而燥,脉弦数或细数。
(3)阴黄:证候:目肤色黄,黄色晦暗,或如烟熏,神疲乏力,畏寒肢冷,纳少,脘闷腹胀,大便溏薄,舌质淡,苔白腻,脉濡缓,或沉迟。
3、辨证施护
(1)阳黄证:① 热重于湿者,喜凉恶热,居室应偏凉爽。但湿属阴邪,得寒则聚,故湿重于热者,以偏热为宜。 ② 病室要求整洁、空气新鲜。病床单位干燥平整,及时更换被汗水染湿的衣被。 ③ 患者应多卧床休息,重症应绝对卧应床,直至黄疸基本消退,方可逐步起床活动。 ④ 阳黄患者多具传染性,其中少数不传染(例如发热,右上腹痛,皮肤巩膜有黄染,大便色白者),要根据确诊后是否隔离。对有传染性的患者,要严格执行消化疲乏隔离制度,按时消毒餐具、衣物和居室。并限制患者活动范围。 ⑤ 阳黄患者,黄疸易消退,食欲随之恢复,胆脾胃功能仍较虚弱,故应适当控制,逐渐增加食量,切勿恣食。并注意随着病情的好转增加营养,如瘦肉、禽、蛋类和西瓜、冬瓜、白菜、芹菜、莴苣、西红柿、雪梨、柑橘、藕等水果蔬菜。食欲差者,给予山楂、菠萝、萝卜等食品开胃、助消化。
(2)急黄证:① 因病情凶险多变,随时都可能进行抢救,故应住单人房间,严密观察并保持病室内外安静,阳光柔和。 ② 密切观察病情,如黄疸色泽的深浅,体温变化,呼吸情况及精神神经等方面的特征,发现异常,及时通知医生,并做好病情记录与抢救前的准备工作。 ③ 患者应绝对卧床休息,做好基础护理。 ④ 烦躁不安或精神失常者,应加床档,派专人护理,防止发生意外。 ⑤ 注意患者二便情况,观察有无腹水和出血情况,如有上述病情,应参照有关病证护理法护理。 ⑥ 患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状,补充营养以静脉输入葡萄为主,可给予随意流质,强迫患者进食,待病情好转后再逐渐增加进食量。 ⑦ 待病情减轻并稳定后,再慎重、缓慢地增加活动量,以免复发。
(3)阴黄证:① 阴黄多属阳虚、喜热恶寒,故病室、饮食及中药以偏热为宜。 ② 患者体弱无力,以静卧为好,应嘱其不可多下床活动。如症状较轻,只要患者无劳累感,不必限制过严。 ③ 患者常有水湿积聚,而成水臌之虞,故饮食以清淡素净为佳,忌油腻,慎用荤腥,不宜饮酒,少食汤汁之类食物,以软食为佳。 ④ 然患者正气虚弱,需要滋补。当病情逐渐好,食欲转佳,食后能消时,可适当选择鱼、肉、蛋、禽之品,以护养正气,驱邪外出。并可食用扁豆、红枣、莲子、豆刺品、牛乳等有补中益气作用的食物。 ⑤ 注意皮肤清洁,防止因皮肤瘙痒而抓伤破损,必要时可涂止痒剂。
4、养生指导 :(1) 如系传染性疾病引起的黄疸,在未完全治愈前,仍需注意与家人隔离,以免传染他人。(2) 如系慢性疾病引起的黄疸,要积极治疗原发病。(3) 注意生活规律,饮食卫生和饮食调理,不可劳累过度,仍需保证休息。(4) 保持心情舒畅,勿气恼忧思。
臌胀
臌胀是指腹部胀大如鼓的一类病证,又称单腹胀。临床以腹大胀满,皮急如鼓,脉络显露为其主要特征。《灵枢·水胀篇》记载:“鼓胀何如?……腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”并根据本证病因病机的不同分为气臌、水臌、血臌、虫臌,但气血水三因常相互牵连为患,故仅有主次之分,而非单独为患。西医之肝硬化腹水、门静脉性肝硬化、坏死性肝硬化、胆汁性肝硬化的腹水形成期,以及结核性腹膜炎、乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤等,都属本证范畴。 黄疸、积和臌胀,既有区别,又有联系,三者之间可能是先后演变和发展的不同阶段,又可以在病程中错杂并见,所以前人指出,黄疸、积是中满、胀病之根。
1、病因病机:臌胀一证,多因饮食不节,七情、劳欲所伤,及感染其它疾病后,肝脾失调,继则累及肾脏而成。
(1)饮食不节:平时嗜酒或酗酒无度,损伤脾胃,酿湿生热,进而耗伤肝阴,损害肝体,使肝脾两伤;若饮食不调,饥饱无度,长期营养不良,脾胃受损,可致脾虚肝郁。脾失健运,肝失疏泄,水谷精微失于输布,而致湿浊内聚,壅阻气机,水停二腹,而成臌胀。
(2)情志不遂:郁怒忧思,伤及肝脾,使气失调畅,肝失条达,肝郁气滞,久而由气及血,血络瘀阻,横逆伤脾,运化失常,水湿内停,与瘀血互结,痞阻中焦,日久不化,渐及于肾,呈三则俱病,发为膨胀。
(3)黄疸积聚失治:外感疫毒、寒湿、湿热之邪蕴积肝脉,染为黄疸,气血瘀阻,渐成臌胀;或积聚日久,气血壅滞日甚,水湿内停,而成臌胀。
(4)受血吸虫感染,迁延失治,日久肝脾损伤,脉络瘀阻,升降失常,清浊混淆,气血水停于腹中而成臌胀。 臌胀一证,主要在肝、脾、肾三脏。肝气郁遏既久,已成克伐脾土之势,或脾气已败,肝木乘之。肝脾俱伤,水谷精微失于输布,浊阴不降,水湿不能排出体外,于是清浊相混。肝气郁久,气滞血凝,血瘀水结,遂成臌胀。久病及肾,肾阳不足,无以温养脾土,肾阴亏虚,水不涵木;加之肾虚膀胱气化不利,水浊难泄,臌胀逾重。总之,肝气郁滞、血脉瘀阻、水湿内停是臌胀形成的主要病理变化。
2、辨证论治:起病缓慢,病程较长,证情多先实后虚,或虚实相兼。应按临床表现进行辨证论治,切勿单纯攻逐瘀水而忽视固本。应注意补虚不忘实,泄实不忘虚。
(1)实胀:
①寒湿证:证候:腹大胀满,按之如囊裹水,脘腹痞胀,得热稍舒,神疲乏力,下肢浮肿,面色萎黄或苍白,怯寒少动,溲少便溏,舌苔白腻,脉濡缓。
②湿热证:证候:腹部膨胀,腹皮绷急,撑胀拒按,烦热不安,口苦口臭,渴不欲饮,面色黄垢,肌肤目睛黄染,小便短涩,大便秘结或溏垢深黄;舌边尖红,苔黄腻或黑灰,脉弦数。
③血瘀证: 证候:腹大坚满,脉络怒张,胸胁攻痛,痛如针刺,面色黯黑或见赤丝血缕,口唇紫暗,头颈胸部有血痣,或蜘蛛痣,口渴不欲饮水,大便色黑,舌质紫红或有瘀斑,脉细涩或见芤脉。实证患者,体质尚好且胀满较甚者,可短期使用舟车丸、十枣汤等攻逐之剂以驱水气,或采用放腹水治疗。
(2)虚胀
① 阳虚证:证候:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀水舒,朝宽暮急,面色苍黄,脘闷纳呆,怯寒神倦,下肢浮肿,小便短少不利,大便易溏,舌胖质淡紫,苔白滑,脉弦细。
② 阴虚证:证候:腹大胀满,甚则清筋暴露,胁肋偶有刺痛,面色暗滞,口渴心烦,形体消瘦,午后低热,时有鼻衄邪宣,小便短少,舌红绛少津,脉弦细数。
3、辨证施护
(1)湿热证:
① 病室应安静、整洁、干燥、凉爽、通风良好。患者宜卧床休息,若因腹胀挤压胸部而致气短喘急时,可采取斗卧位。
② 重点观察患者腹大程度,定时测量腹围,做好记录。还需注意腹壁皮肤的色泽和脉络显露情况,以及腹部的坚硬度,从而判断病势的轻重和趋向。
③ 重病患者腹大如鼓,床上活动困难,生活起居皆需细心照料,定时协助翻身。长期卧订的患者,要保持病床单位整洁松软干燥,加强皮肤护理,预防发生褥疮和坠积性肺炎。伴背部及阴囊水肿的患者,要注意保护局面部皮肤,防止损伤、感染。
④ 饮食宜偏凉为宜,可选用有滑利渗湿清热之品,如黄瓜、西瓜、冬瓜、黄花菜、鲤鱼、鲫鱼、赤小豆、慈菇、芹菜等。
⑤ 便秘者,可嘱患者多食新鲜水果、蔬菜及含丰富维生素的食物,或选用蜂蜜水、麻仁丸口服,外用开塞露等方法,避免因腑气不通诱发神昏。但应禁忌用碱性液体如肥皂水灌肠通便。
⑥ 若病情允许可以活动时,应避免过劳和外感。
⑦ 需要放腹水时,应协助医生行腹腔穿刺术,并注意观察病情,警惕发生昏迷、出血、腹腔感染等并发症。穿刺前先让患者排尿,并做好解释工作。穿刺放液过程要注意患者有无头晕、恶心、心慌、出汗、面色苍白、脉数、血压下降等表现,如有上述症状,应立即停止放液,并协助医生紧急处理。放液速度不过快,每次放液量一般不超过3000毫升,防止诱发昏迷和腹水迅速生长。穿刺过程中要严格执行无菌技术、防止感染。穿刺后以多头腹带裹紧腹部,以免腹压骤然降低而发生休克。术后穿刺如有漏液,应及时处理,防止伤口感染。放液后仍需注意观察患者有无出血、昏迷等并发症。
(2)寒湿证:
① 病室宜温暖干燥,多曝晒,阴雨潮湿时要提高室温以驱散潮气。
② 患者因身体沉重,懒言少动,活动过少,反致气血不畅,水湿难除。若病情允许,一般应多鼓励患者活动,特别是在晴好天气时,多外出在阳光下活动。
③ 中药及饮食均宜温热服,多进有健脾温阳利湿作用的食品,如山药、薏米、赤小豆、芸豆等,多用葱姜蒜做调料可驱除体内寒湿之邪,禁忌生冷、粘腻饮食。
④ 腹胀重时要用艾灸神阙、中脘、足三里等穴位,可温化寒湿,理气消胀。
⑤ 腹胀甚者,可用松节油热敷腹部,或用其它温热疗法。内服沉香琥珀粉、砂仁蔻仁粉和木香合剂,能行气消胀,减轻痛苦,必要时用肛管排报导法消胀。
(3)血瘀证:
① 重点观察出血倾向。在肝脾血瘀者中更为常见。轻者可有鼻衄、牙龈出血或皮肤出血形成瘀斑;重则可见威胁患者生命的消化道出血,如大量的呕血、便血。所以应注意观察其呕吐物中有无咖啡色液体,大便是否色黑、发亮、稀薄如漆状,如有可疑现象,应及时采取标本化验。还需注意观察有无呕血的先兆症状,如胃脘烧灼感,口中血腥味等。发现异常应及时通知医生,并做好止血抢救准备。
② 血得热易散,除非有大热象,一般以温热为好。
③ 气行则血行,应注意情志护理。患者常因腹大、胀满、行动不便而心情焦躁痛苦,顾虑重重,对治疗信心不足,情志不遂又进一步加重病情,故应设法开导,劝慰患者,可让患者了解有关的颐养知识,丰富病中生活,如看书报杂志,听广播等,使其心情舒畅,气机达顺,可理气消胀。
④ 宜食行气活血的食品,如萝卜、橘子、香橼、山楂、酒酿、桃仁等。
⑤ 实证患者,身体尚好时常用逐下之法。在服药治疗前,应做好说服解释工作,交待清楚作用,服法及服后可能发生的反应和注意事项。服药前应测量血压、脉搏、腹围、体重,并做好记录。为了防止药物损伤肠胃,可服白芨粉、胃膜素等保护胃粘膜。将攻下逐水药(多为散剂)装入胶囊,遵医嘱清晨空腹给患者服下。若剂量大时,可在一小时内分次用红枣汤送服,服药后嘱患者安静休息,药后2~3小时方可进食。一般服药后半小时开始腹泻,初泻时带粪便,后全为稀水,泻四、五次后自止,泻后腹胀明显减轻者效果最好,并详细记录腹泻开始和终止时间、次数、大便性质、排泄量及尿总量。还需密切观察服药后的反应,如患者呕吐频繁,腹痛剧烈,便泻连连不止,冷汗出、脉沉、应防虚脱。用逐下药次日再测量血压、腹围、体重一次。
(4)阳虚证:
① 应特别注意保暖,病室宜向阳,室温偏高,多加衣被。
② 饮食以温热为宜,忌生冷、瓜果,可适当用姜、葱、芥末、胡椒、大蒜、韭菜等作调料。适当食用牛奶、鸡蛋、鳗鱼、鳝鱼、番瓜、扁豆、山药、胡桃、栗子、土豆等补益之品。淡酒有助温阳通气,可少量饮用。若脾虚食后腹胀,应少食牛奶、豆类等产气食品和硬固粗糙食物。
③ 宜灸不宜针。可艾灸神阙、关元、中极等穴,或腹部热敷。适当饮用生姜红糖水,可温中散寒消胀。
(5)阴虚证:
① 病室宜清净,向阴,凉爽湿润。 
② 宜针不宜灸,忌用温热疗法。
③ 饮食宜偏凉,可食西红柿、梨、藕、甘蔗、柚、百合、杨梅、柿子、银耳、花生等有凉润生津作用的食物。

4、养生指导:(1) 饮食应少盐或无盐,因食盐有凝涩助之弊,多食则水湿之邪留滞而病情反复,故需注意。若需长期忌盐。可考虚用代盐(钾盐)。(2) 生活起居有常,养成规律的生活习惯,避免为劳倦、房事所伤。注意保暖,随天气变化增加衣被,预防正虚邪袭,变生他证。(3) 注意调节情志,精神开朗,心情舒畅,保持乐观坦荡的情绪,解除顾虑和烦恼,安心调养。(4) 饮食有节,禁忌烟酒,以免伤脾生湿,旧病复发或加重病情。(5) 坚持治疗。(6) 生活在血吸虫疫区者,注意防止再感染。

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来源:巢湖市中医院肝病专科吴安源   发稿人:季新生
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      巢湖市中医院成立于1988年,经历二十年的发展,医院已成为巢湖市一所医疗、健康保健、教学、科研、计划生育指导中心于一体的综合性中医医院。

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